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做好药 为康健
为更自动、清静、有用的网络药品使用历程中的疑似药品不良反应信息。。。。。。。在使用我司的产品时若是爆发了药品不良反应/事务,,,,,,请在线填报不良反应相关信息或使用电话方法联系见告:
联系电话:0593-8361742
个例药品不良反应事务信息表
患者信息
*患者姓名:
*出生年月日:
*体重:
*联系方法:
*性别:
*医疗机构:
*原患疾�。。。。。。。�
这里是占位文字
相关主要信息:
嫌疑药品信息
*药品名称:
*药品批号:
*批准文号:
*用药缘故原由:
*最先用药时间:
*竣事用药时间:
用法用量:
合并用药信息
药品名称:
批准文号:
规格:
产品批号:
合并用药最先时间:
合并用药竣事时间:
不良反应信息
*不良反应名称:
*爆发时间:
竣事时间:
*转归情形:
停药/减药症状是否好转:
严重性:
*不良反应历程形貌:
报告者信息
*报告人姓名:
报告者职业:
附件:
联系电话:0591-83376724
药品不良反应信息反响电话:0593-8361742
福州治理总部:福建省福州市高新区创业路3号福浚�???勾笙肁座25层
生产基地:福建省柘荣县制药工业路1号
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